真实案例 | 花700多元,获赔了80万保额

2020.07.29 - 金胜

 

常常会在新闻里看到一些有关“保险理赔难”的新闻。

 

而这些新闻的报道,也潜移默化的影响很多用户对整个保险行业的看法。

 

担心自己遇到同样情况时,会不会也遇到这些糟心的事情。

 

对于新闻来说,他们更想要的是吸引用户的目光,顺利的理赔司空见惯,没有噱头,不会报道,只有遇到拒赔时,才有报道的价值。

 

久而久之,便形成了“保险理赔难”这样的误导。

 

实际上大部分的理赔都不难,即使有难度的案件,也是有办法解决的。

 

今天和大家分享一个来自小马理赔的真实理赔案例。

 

01 理赔背景

 

去年5月,黑龙江的招女士(化名),为两岁大的儿子奕奕(化名)购买了一份少儿重疾险。

 

买了50万元保额,附加50万少儿特定疾病保额,保障25年,分20年交,一年保费700多。

 

02 出险、拒赔

 

以下为招女士自述:

 

在今年元宵节前后,奕奕在家持续低烧,

 

由于疫情的原因,也不太敢去医院。

 

想着在家吃点退烧药就好,

 

但在吃药后,症状也一直没有缓解。

 

看小孩一直难受,我们也顾不得那么多,

 

2月18日,就带着孩子去了医院,

 

医生安排奕奕做了一系列检查,

 

先做了常规体检血液检测,发现了血常规异常,血小板减少,白细胞及淋巴细胞则明显升高。

 

后面又做了显微镜镜检和骨髓穿刺,

 

最终确诊奕奕患的是白血病。

 

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来源:奕奕的诊断报告

 

医生说,奕奕的病需要做骨髓移植,至少得准备几十万才够。

 

家里的经济条件不是特别好,想一下子拿出几十万是不太可能的。

 

只能指望靠保险的理赔款来救命。

 

由于匹配合适的骨髓需要一段时间,在找到合适的之前,只能先通过化疗缓解病情。

 

期间,也就是219日,我联系了平台服务人员,咨询如何理赔。

 

在奕奕化疗结束出院后,我便开始整理理赔资料。

 

当时对照着理赔协助专员列出的“理赔清单”,

 

将理赔申请书、出院小结、检查报告、病理报告、疾病诊断书、身份证、银行卡复印件等材料邮寄给了保险公司。

 

本来以为寄过去后,就能拿到赔偿款。

 

但没想到,接到的是保险公司的拒赔电话。

  

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保险公司说我投保时,没有做到如实告知,隐瞒了孩子的心肌炎诊断。

 

但我完全不知道自己孩子得过心肌炎!

 

我和保险公司说了我真不知道孩子这个病,

 

但他们就是不信,认为我在说谎。

 

……

  

04 平台理赔协助介入,成功获得理赔款

 

在该少儿重疾的健康告知中,确实明确规定了心肌炎需要告知。

 

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来源:某少儿重疾险健康告知

 

保险公司通过调查医院记录,发现孩子在投保前有过心肌炎的诊断。

 

但招女士在健康告知时,没有如实告知。

 

因此判定该保单无效,拒赔。

 

招女士将此事反馈给理赔协助专员,针对该复杂案件,平台立即成立了协赔专案小组跟进案件。

 

经过多方情况调查,协赔专案小组认为招女士很可能没有说谎。

 

1.投保前,孩子曾因发热住过院,但出院小结的主诊断中只写了支气管肺炎,医生没有重点说心肌炎,家长也不知情。

 

2.虽然出院记录有记载心肌炎情况,但相关指标复杂,无医学知识的人看不出这些指标代表的意思,所以招女士忽略的可能性很大。

 

3.医院的存档病案中详细记载了心肌炎的诊断结论,但家属不能立即打印病案,而且也不一定会打印。

 

由于医生主要针对支气管肺炎做重点说明,没有对心肌炎做重点说明,

 

招女士也没有去医院病案室打印,

 

而医院给出的出院小结中的专业指标,一般人也看不懂。

 

招女士确实有可能对孩子患过心肌炎不知情。

 

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期间,理赔协助专员与保险公司反复交涉,同步更多的信息给到保险公司。

 

十多天后,保险公司在审核信息无误后,终于表示:“该案件会赔付,但由于投保人未如实告知的情况确实存在,结合招女士的目前实际情况和公司相关规定,原本100万的理赔款,要扣掉20万元。

 

负责协赔的同事则向招女士提议:“由我们向保险公司争取,以您的情况应该是能争取到90万的

 

但孩子在等着钱治病,医院也欠着一大笔钱未缴费。

 

招女士没有采纳协赔员的建议,

 

同意保险公司“扣掉20万”的决定。

 

在6月29日,招女士顺利收到了80万元理赔款。

 

很快,招女士也把拖欠医院的治疗费还清了。

 

目前,一家人还在等待医院骨髓移植配型的消息。

  

05 理赔真的难吗?

 

上面的案例中,保险公司、医院、投保人三方存在信息不对称。

 

保险公司只能根据已存档病案进行判断,无法看到现实情况的复杂性,

 

医生没有将副诊断——“心肌炎”告知孩子父母,

 

而投保人自己没有医学知识,

 

无法根据出院记录中的异常指标,自行判断出心肌炎的诊断结果。

 

这些信息的不对称,险些酿成拒赔惨案。

 

从这个角度来看,金胜觉得这次理赔挺难的。

 

想要消除这些信息不对称产生的误解,既需要长时间与保险公司进行沟通,也需要多方面专业的知识(保险、法律、医学等)。

 

而且对个人来说,家庭正在处于困难的阶段,想分出精力去处理这些事情,真的力不从心。

 

但是,有小马理赔这样的协助理赔服务,理赔就变得简单多了。

  

 

协助理赔服务,相当于在保险公司、医院、投保人之间建立起信息沟通的桥梁。

 

不仅大大减少了信息不对称造成的错赔漏赔,也让用户切实获得了保障。

 

在2020年第一季度,小马理赔协助理赔案件总数达到了11,005件,大部分都通过小马理赔顺利拿到理赔款。

 

小马理赔的理赔协助专员,也如上文一样,一直站在用户的角度,帮助用户与保险公司沟通,消除中间的信息差,以解决存在的争议。

 

最后也说一句,对于普通用户来说,

 

如果你本身对保险知识就有较深了解,通过什么平台购买产品问题不大。

 

如果你的保险知识比较欠缺,还是建议选择那些重视服务的平台购买保险。

 

只有这样,才能做到真正的安心。

 

才能在真正需要的时候,发挥保障的功能。

 

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    站长:金胜(微信:zhongjs888888),毕业于南方医科大学,独立保险经纪人,保险知识推广者,马拉松/骑行爱好者。曾就职于500强医药外企,2016年进入保险行业,就职于泰康养老,深入了解保险行业后,最终选择站在客户立场并客观中立的保险经纪模式......
     

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